Zdravljenje revmatoidnega artritisa nam je predstavil izr. prof. dr. Matija Tomšič iz Kliničnega oddelka za revmatologijo Bolnišnice dr. Petra Držaja v Ljubljani.
Kaj je revmatoidni artritis in kdo najpogosteje oboleva?
Revmatoidni artritis je najpogostejša vnetna revmatična bolezen, za katero je značilno simetrično vnetje številnih sklepov. Čeprav lahko zbolijo tako moški kot ženske, opažamo, da je pri ženskah bolezen trikrat pogostejša. Ženske lahko zbolijo že zelo mlade, po 16. letu starosti, sicer pa je prvi vrh pojavnosti okoli 30. leta starosti, drugi pa pri 55. letu.
Ali obstaja kakšen poseben vzrok za pogostejšo obolevnost žensk in kakšni so sicer vzroki za nastanek bolezni?
Pri številčnejši obolevnosti žensk imajo pomembno vlogo verjetno hormoni. Vendar pa so to zaenkrat le domneve, saj nam natančen razlog pojavnosti bolezni še ni znan. Zato žal tudi ne moremo predvideti primarne preventive, življenjskega sloga, ki bi jasno zmanjševal možnost za nastanek bolezni, kot je to npr. pri srčnožilnih boleznih. Edini dejavnik tveganja, ki močno vpliva na izbruh bolezni, je po raziskavah sodeč, kajenje. Najbrž pa je tudi pri revmatoidnem artritisu tako kot pri ostalih boleznih, da je vzrokov za nastanek bolezni več.
Kakšni so simptomi bolezni in njihove posledice? Ali je bolečina v sklepih tipični znak obolenja?
Bolnikom z revmatoidnim artritisom otečejo sklepi, najpogosteje na prstih rok, nog in kolenih, kjer poteka vnetni proces. Spremlja ga bolečina, občasno lahko tudi povišana telesna temperatura, prekomerna utrujenost, izguba apetita in hujšanje. Spremeni se tudi krvna slika, bolniki lahko postanejo slabokrvni in se zato slabo počutijo. Prav vnetje v sklepih oziroma vnetje sklepne ovojnice lahko brez ustreznega zdravljenja trajno prizadene strukture (hrustanec, kosti, lahko pa tudi tetive in tetivne ovojnice) , kar vodi v slabšo gibljivost, lahko tudi v invalidnost.
Bolečina v sklepih je na splošno v populaciji pogosta, revmatoidni artritis pa je razmeroma redek. Zato vsaka bolečina v sklepu še ni pravi pokazatelj te bolezni. Pri revmatoidnem artritisu je prisoten vnetni tip bolečine, za katero je značilno, da je intenzivnejša v mirovanju. Bolnik se zaradi take bolečine ponoči zbuja, vstaja in se razgibava. Te težave so zelo hude in mnogi povedo, da si ponoči težko popravijo odejo, da ne morejo niti do stranišča in podobno. Zjutraj vstanejo iz postelje z groznimi bolečinami, otrdelimi sklepi in prav ta čas je zanje najhujši. Prav zato imajo ti bolniki ob hudih bolečinah še številne probleme, ki si jih zdravi ljudje težko predstavljamo. Čez dan, ko pa se razgibajo, jim je nekoliko lažje.
Kaj je potrebno za postavitev diagnoze?
Čeprav za enkrat še veljajo stara merila za diagnosticiranje revmatoidnega artritisa, pa se pripravljajo nova, ki bodo bolj v skladu z novejšimi spoznanji. Ko pregledujemo pacienta s številnimi oteklimi sklepi, prvo pomislimo na revmatoidni artritis, ker je le-ta najpogostejši med revmatoidnimi obolenji. Po pogovoru in osebnem pregledu ga napotimo v laboratorij, kjer opravi krvne teste. Zanima nas, če so prisotni faktorji vnetne aktivnosti (sedimentacija eritrocitov (SR) in če je reaktivni protein C (CRP) povišan, saj le-to kaže, da je nekje v telesu prisotno vnetje. Obenem naročimo še biokemične teste, s katerimi preverjamo delovanje jeter in ledvic, kar je zelo pomembno pri samem zdravljenju. Če je revmatoidni faktor potrjen, vnetje sklepov pa traja že več kot 6 tednov, smo na dobri poti, da potrdimo diagnozo.
Obstajajo tudi novejše metode, s katerimi iščemo specifična protitelesa anticitrulinska protitelesa (aCCP). Če jih najdemo, je verjetnost za bolezen zelo velika. Zanimiva je švedska raziskava, kjer so testirali shranjeno kri krvodajalcev. Ugotovili so, da so vsi tisti, pri katerih so v krvi našli ta protitelesa, čez leta razvili revmatoidni artritis. Ob pregledu in krvnih izvidih lahko vnetje v sklepih potrdimo še z ultrazvokom. Če zdravnik na podlagi pogovora s pacientom, pregleda, laboratorijskih izvidov in slikovnega materiala oceni, da je bolečina vnetnega tipa, da so otekli številni sklepi, da je sedimentacija pospešena in revmatoidni faktorji pozitivni, lahko z veliko gotovostjo trdi, da ima bolnik revmatoidni artritis.
Kakšen je pristop k zdravljenju revmatoidnega artritisa?
Prav zadnja leta se je pristop k zdravljenju revmatoidnega artritisa zelo spremenil. Še pred desetletjem smo jih previdno zdravili z zdravili, ki dolgoročno spreminjajo potek bolezni, in predpisovali nizke doze, da bi se izognili neželenim učinkom. Šele novejše raziskave so pokazale, da smo na ta način zamudili okno priložnosti, ki omogoča učinkovito in uspešno zdravljenje do te mere, da bolezen preide v remisijo. Bolnikom smo sicer predpisali steroidne antirevmatike in jih naročili čez nekaj mesecev. Šele po določenem času, ko je bolezen še kar trajala, smo previdno predpisovali ostala zdravila.
Danes je pristop obrnjen, saj želimo zgodaj začeti z zdravljenjem in bolnika pripeljati čim hitreje v remisijo bolezni! Kar pomeni, da nimajo več niti enega bolečega, ne oteklega sklepa, in to v najkrajšem možnem času. To omogoča čim hitrejše zdravljenje z visokimi odmerki zdravil, ki vplivajo na sam potek bolezni. Z novimi merili bo to še hitrejše. S tem bolniki z revmatoidnim artritisom, njihovi bližnji in vsa družba veliko pridobijo. Če nam to uspe in če ujamemo bolezen v omenjenem oknu možnosti, je prognoza bolnikov bistveno boljša. Na ta način se lahko kar 80 do 85 odstotkov bolnikov pozdravi z varnimi in cenovno ugodnimi zdravili.
Prav zaradi pomembnosti hitrega zdravljenja imajo bolniki z revmatoidnim artritisom na voljo urgentno ambulanto, kjer se izognejo čakalnim vrstam.
S katerimi zdravili zdravite revmatoidni artritis?
Bolniku z oteklimi in bolečimi sklepi, kjer sumimo na revmatoidni artritis, predpišemo najprej nesteroidne antirevmatike. To so zdravila, ki zmanjšujejo vnetje, bolečino in znižujejo povišano telesno temperaturo. Na dolgi rok ne spreminjajo poteka bolezni, blažijo le simptome. Če je vnetje zelo hudo, dodamo še močna protivnetna zdravila – glukokortikoide, ki so lahko v obliki depojskih injekcij, ki se sproščajo v telo naslednje tri tedne. Bolniki že dan po aplikaciji čutijo dramatično izboljšanje. V naslednjih tednih bolečina in otekline postopoma izzvenijo. V tem času pacient počaka na vse izvide, ki so potrebni za postavitev diagnoze. Ta proces se lahko skrajša, če izvide že prinesejo s seboj v specialistično ambulanto.
Omenjenim zdravilom tako dodamo še tista, ki spreminjajo potek bolezni. Najbolj uveljavljeni in za zdravljenje revmatoidnega artritisa zlati standard je metotreksat. Zdravilo je citostatik, ki ga v bistveno večjih dozah uporabljajo tudi v onkologiji in drugod v medicini. V nižjih odmerkih, ki so primerne za zdravljenje revmatoidnega artritisa, deluje kot imunosupresiv, ki zavira prekomerno razburkan imunski sistem. V prid temu zdravilu govori tudi preprosta uporabnost, saj ga je potrebno vzeti v obliki tablet le enkrat tedensko. Ob rednem spremljanju krvnih izvidov je zdravilo varno in ga lahko predpišemo celo otrokom. Omenim naj še neželene učinke, kot so slabost in bruhanje, razjede po ustih, toksični učinek pa imajo na kostni mozeg in jetra, zato so redni krvni pregledi obvezni. Če so ti izvidi v mejah normale, je zdravilo dolgoročno varno. V nekaterih primerih začnemo zdravljenje tudi s sulfasalazinom, ki so ga za zdravljenje razvili že leta 1942 na Švedskem in se še vedno uporablja, ter antimalarike, ki jih že več kot 100 let uporabljamo tudi v revmatologiji. Uporabljamo tudi leflunomid.
Kaj pa bolniki, ki se na zdravljenje ne odzivajo? Pridejo v poštev biološka zdravila?
Okoli 15 – 20 odstokov bolnikov pa se na klasično zdravljenje ne odziva. Pri teh pride v poštev zdravljenje z biološkimi zdravili. Pri nas imamo na razpolago tri zdravila iz skupine TNF alfa zaviralcev, četrtega še pričakujemo. Moram povedati, da se (ne glede na popularnost in učinkovitost bioloških zdravil) del bolnikov ne odziva niti na ta način zdravljenja. V tem primeru pride v poštev rituksimab.
Pred nekaj meseci pa je na trg prišlo novo zdravilo tocilizumab, a ga naš zdravstveni sistem še ne financira. Prve izkušnje s tem zdravilom smo si nabrali v okviru globalne klinične raziskave, ki pri nas s pomočjo donacije poteka že 4 leta.
Ali se odločate tudi za kirurško zdravljenje?
Kirurško zdravljenje pride v poštev, ko vnetja z zdravili ne obvladamo dovolj učinkovito. Ob vnetju se sklepna ovojnica zadebeli in tvori izrastke, ki jih lahko s kirurškim posegom(artroskopijo) ortopedi odstranijo, da ne povzročajo škode na sklepih. Pri hudih spremembah pa lahko pomaga tudi zamenjava celotnega sklepa z umetnim.
Zadnja leta pa so prinesla tudi novosti pri spremljanju in zdravljenju bolezni.
Novost, ki še ni docela uveljavljana, je pa ključnega pomena za zdravljenje, se imenuje DAS – disease active score. Aktivnost bolezni sedaj merimo in se ne zanašamo le na izjave o bolnikovem počutju, ampak hočemo oceniti potek bolezni na osnovi številk. In te so potrebne, če želimo zdraviti sodobno! Tako ob vsakem pregledu preverimo tako aktivnost bolezni. V praksi torej pregledamo vseh 28 sklepov in vsakega od njih ocenimo, ali je na pritisk boleč in ali je otekel, vpišemo višino sedimentacije eritrocitov ter prosimo bolnika, da naj sam oceni, koliko je bolezen intenzivna. Ti podatki nam omogočajo boljše vodenje bolezni.
